| Pregunta completa: ¿Hay evidencia de eficacia de las técnicas de rehabilitación neuropsicológica, especialmente las de disfunción ejecutiva frontal, aplicadas a pacientes con esquizofrenia crónica? Paciente o Problema: Pacientes con esquizofrenia crónica. Intervención: Rehabilitación neuropsicológica (especialmente para síndrome disejecutivo frontal: atención sostenida, concentración activa, memoria de trabajo, planificación de objetivos, volición, etc.). Comparación: Opción 1: Tratamiento farmacológico estándar (neurolépticos); Opción 2: Terapia psicológica cognitiva estándar (Beck o afín). Resultado esperado: Mejora de funciones neurocognitivas a corto plazo o evitación de su deterioro a largo plazo, en el grupo experimental.
Estrategia de búsqueda: Se llevaron a cabo varias búsquedas en TRIPDATABASE, PUBMED y BIBLIOTECA COCHRANE PLUS, empleando los descriptores “Neuropsychological rehabilitation”, “Cognitive rehabilitation”, “Cognitive intervention”, Cognitive remediation therapy”, “IPT” (Tratamiento Psicológico Integrado) y “Chronic schizophrenia”. Se intercambiaron estos términos para adaptar las búsquedas a la diversidad terminológica en el campo de las dificultades cognitivas en las psicosis, y evitar así pérdida de referencias relevantes. Se incluyó la IPT, dado que existe evidencia de su eficacia en la esquizofrenia. En total, todas las búsquedas produjeron 198 referencias iguales, excepto en las temáticas abordadas. Se eliminaron todas las referencias referidas a instrumentos de evaluación y al estudio de déficits cognitivos específicos. Finalmente, para la elaboración del presente CAT, se utilizaron un total de 13 referencias bibliográficas. Resumen de la evidencia: Una revisión Cochrane cuya última actualización significativa se publicó en 2000 (1), sólo identificó 3 estudios de calidad que, en su conjunto, no permitían concluir que los programas de rehabilitación cognitiva tuvieran efectos importantes sobre los déficits cognitivos en la esquizofrenia, considerando estos programas como tratamientos experimentales. En torno a la fecha de publicación de esta revisión Cochrane, se publicaron algunos estudios con resultados contradictorios. Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) (2) mostró que el entrenamiento atencional mejoraba significativamente la ejecución de los pacientes en el Test de Ejecución Continua así como en la BPRS; estos resultados se asemejan a los obtenidos en un estudio con controles igualados en base a los tiempos de reacción (3); otro ECA dirigido a los déficits de memoria en pacientes ingresados (4) produjo mejorías circunscritas a las tareas utilizadas que no mostraron generalización a otras tareas; una revisión narrativa (5) concluyó que se habían documentados con bastante consistencia déficits en atención, memoria y función ejecutiva, pero que se habían realizado pocos esfuerzos de evaluación sistemática, de programas de intervención dirigidos a la mejora de estas dificultades.
A partir del año 2000, se cuenta con mejores evaluaciones de los resultados de los programas de intervención en los déficits cognitivos en la esquizofrenia crónica. Por ejemplo, los efectos sobre la atención han sido estudiados en un ECA (6) donde se evaluaron los efectos de un procedimiento de moldeamiento de la conducta de atención. En dicho ensayo se informaron buenos resultados de este procedimiento en los sujetos del grupo experimental en comparación a los controles (tratamiento de rehabilitación estándar) y a otro programa cognitivo que se administró también a los sujetos del grupo experimental. Otro ECA (7) sobre la terapia de remediación cognitiva mostró resultados mucho más complejos e interesantes. En comparación a la terapia cognitiva estándar para los síntomas psicóticos y a la medicación sola, los pacientes tratados con la remediación cognitiva mostraron un tamaño del efecto de 0,50, mostrando mayores mejorías en memoria verbal y no verbal y función ejecutiva; asimismo esta mejoría se hizo extensiva también a las medidas de funcionamiento social, manteniéndose todas las ganancias al seguimiento de 6 meses tras el final del estudio. Otro estudio de seguimiento sobre la terapia de remediación cognitiva (8), mostró que las ganancias sobre la cognición persistían al final del período de seguimiento, especialmente la memoria; además, una vez que la mejora en la memoria alcanzaba un umbral determinado, se observaban efectos en la conducta social y en los síntomas. Otras mejorías observadas sobre la autoestima al final el tratamiento, se habían desvanecido al finalizar el seguimiento.
Otro programa específico de intervención sobre los déficits cognitivos en la esquizofrenia crónica que ha recibido considerable atención empírica es el IPT. La IPT, a diferencia de otros programas de rehabilitación cognitiva, realiza entrenamiento cognitivo en el contexto del entrenamiento en otras habilidades, tales como las habilidades sociales. Un reciente meta-análisis (9) mostró sus efectos positivos en un amplio rango de variables dependientes, formatos de evaluación y escenarios de administración (agudos versus crónicos), así como que en los 7 estudios de alta calidad incluidos las mejorías observadas se incrementaban con el periodo de seguimiento (promedio 8,1 meses).
De forma inespecífica, un recentísimo estudio de controles (10) y una revisión narrativa (11) han identificado otros efectos de los programas de rehabilitación cognitiva que merecen más estudios sistemáticos. En el primer estudio citado, se mostró con técnicas de neuroimagen y medidas pre/post, que se producían cambios en la plasticidad asociada con la atención y la memoria de trabajo como objetivo de técnicas de rehabilitación específicas para estas funciones, mostrándose activaciones en regiones del córtex prefrontal tras recibir el entrenamiento. La revisión narrativa ha mostrado que los antipsicóticos atípicos en comparación con los clásicos, parecen producir leves mejoras en la cognición así como no causar deterioros adicionales en las funciones cognitivas.
Para finalizar, se identificaron dos guías de práctica clínica (GPC): la reciente actualización de la GPC NICE (12) para la esquizofrenia, y la GPC del SNS (13). La GPC NICE concluye que es necesaria investigación mejor diseñada para mostrar el poder de la rehabilitación cognitiva, por lo que no recomienda su empleo rutinario como parte de un programa de tratamiento comprehensivo. Sólo hace recomendaciones de investigación. La GPC del SNS, termina concluyendo que diversas estrategias de rehabilitación cognitiva han mostrado su eficacia en pacientes crónicos y agudos, especialmente aquellas que tienen en cuenta el entorno cotidiano de los pacientes, enfatizando la eficacia de la IPT frente a otras intervenciones. Se recomienda el uso de programas de rehabilitación cognitiva en diversas condiciones clínicas de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Referencias: (1) Hayes RL, McGrath JJ. Rehabilitación cognoscitiva para personas con esquizofrenia y condiciones relacionadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com . (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). (2) Medalia, A., Aluma, M., Tryon, W. y Merriam, A.E. (1998). Effectiveness of attention training in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 24(1): 147-152. (3) Benedict RH, y Harris AE. (1989). Remediation of attention deficits in chronic schizophrenic patients: a preliminary study. British Journal of Clinical Psychology, 28 (2):187-8. (4) Medalia, A., Revheim, N. y Casey, M. (2000). Remediation of memory disorders in schizophrenia. Psychological Medicine, 30 (6): 1451-9. (5) Rund, B.R. y Borg, N.E. (1999). Cognitive deficits and cognitive training in schizophrenic patients: a review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 100 (2):85-95. (6) Silverstein, S.M., Hatashita-Wong, M., Solak, B.A., Uhlhaas, P., Landa, Y., Wilkniss, S.M., Goicochea, C., Carpiniello, K., Schenkel, L.S., Savitz, A., y Smith, T.E. (2005). Effectiveness of a two-phase cognitive rehabilitation intervention for severely impaired schizophrenia patients. Psychological Medicine, 35 (6): 829-37. (7) Penadés, R., Catalán, R., Salamero, M., Boget, T., Puig, O., Guarch, J., y Gastó, C. (2006). Cognitive remediation therapy for outpatients with chronic schizophrenia: a
controlled and randomized study. Schizophrenia Research, 87 (1-3): 323-31. (8) Wykes, T., Reeder, C., Williams, C., Corner, J., Rice, C. y Everitt, B. (2003). Are the effects of cognitive remediation therapy (CRT) durable? Results from an exploratory trial in schizophrenia. Schizophrenia Research, 61 (2-3): 163-74. (9) Roder, V., Mueller, P.R., Mueser, K.T. y Brenner, H.D. (2006). Integrated Psychological Therapy (IPT) for schizophrenia: is it effective? Schizophrenia Bulletin, 32 (1): 81-93. (10) Haut, K.M., Lim, K.O., y MacDonald, A. (2010). Prefrontal cortical changes following cognitive training in patients with chronic schizophrenia: effects of practice, generalization, and specificity. Neuropsychopharmacology, 35 (9): 1850-9. (11) Sharma, T. (2002). Impact on cognition of the use of antipsychotics. Current Medicine Research Opinnion, 18 (Suppl 3): 13-7. (12) NICE (2010). Schizophrenia. Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care (updated edition). London: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists. (13) Ministerio de Sanidad y Consumo (2009). Guía de práctica clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña.
Conclusiones: Las pruebas disponibles sobre los efectos de la rehabilitación cognitiva en los pacientes con esquizofrenia crónica aún son fragmentarias y contradictorias entre si, aunque algunos programas, como la terapia de remediación cognitiva, el moldeamiento atencional y especialmente la IPT, cuentan con pruebas relativamente sólidas sobre su eficacia. Las recomendaciones de las GPC consultadas son contradictorias entre si. Los efectos observados en la literatura consultada parecen ser destacables en la atención, la memoria, en la mejoría global y del funcionamiento social.
Ante la falta de pruebas concluyentes y a la espera de estudios mejor diseñados que cubran un amplio rango de variables dependientes, se recomienda usar, ante todo, la IPT y la terapia de remediación cognitiva (considerados de momento como tratamientos probablemente eficaces). Asimismo, las pruebas revisadas aquí indican que tanto los pacientes crónicos como los agudos pueden beneficiarse de este tipo de programas de intervención rehabilitadora. Parece que la memoria y la atención, así como las funciones ejecutivas mejoran como consecuencia de estas intervenciones.
Una probable causa del carácter fragmentario y poco concluyente de las pruebas aquí revisadas, puede ser la confusión terminológica y conceptual en esta área. Asimismo es importante clarificar si los pacientes pueden beneficiarse más de entrenamientos organizados en torno a tareas experimentales versus a tareas cotidianas, si bien las pruebas disponibles a fecha de hoy parecen favorecer al segundo enfoque. Evaluación de la evidencia:
| Grado | Tipo de estudio | Numero |
| 1 | Revisión sistemática/Meta-análisis | 2 |
| 2 | Ensayo clínico aleatorizado | 5 |
| 3 | Cohortes/Casos-Controles | 2 |
| 4 | Opinión de expertos | 2 |
| 5 | Guías de práctica clínica | 2 |
Autor:
Servicio de Atención al Profesional (SAP). Francisco Javier Carrascoso López. FEA Psicología clínica. Área Hospitalaria “Reina Sofía”.
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